Gegevens kind Naam kind Roepnaam Geboortedatum Afkomst Nationaliteit Datum plaatsing Plaatsingsdagen MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag Gegevens ouders Naam vader Naam moeder Adres Postcode/Woonplaats E-mailadres Telefoonnummers Thuis Werk moeder Mobiel moeder Werk vader Mobiel vader Nood (naam) Nood (telefoonnummer) Huisarts/verzekering Ziekenfonds Polisnummer Huisarts Telefoonnummer huisarts Tandarts Telefoonnummer tandarts School Naam school Telefoonnummer Groep Meester/juf Bijzonderheden ophalen door de Dijk In de klasMag zelfstandigOp vaste verzamelplaats, namelijk.. Vaste verzamelplaat Ophalen vanaf de Dijk Wie haalt uw kind op Het kind mag niet opgehaald worden door De reden hiervan is Omgangsregeling/gerechtelijke uitspraak aanwezig? JaNee Gezinssituatie Hoe ziet de gezinssituatie eruit Broers/zussen (met geboortedatum) Indien ouders gescheiden zijn; is er regelmatig contact met de andere ouder? JaNee Zo ja, hoe verloopt dit contact? Wordt uw kind tweetalig opgevoed? JaNeeNvt Zo ja, welke talen? Peuterspeelzaal/kindercentrum Heeft uw kind een peuterspeelzaal/kindercentrum bezocht? JaNee Zo ja, welk centrum en eventueel relevante ervaringen van uw kind over deze periode: Gezondheid Is uw kind snel moe? Hoe is het eetgedrag van uw kind? Zijn er medische bijzonderheden waar rekening mee gehouden moet worden? Is uw kind onder behandeling van een specialist? JaNee Zo ja, waarvoor wordt uw kind behandelt? Wat is de naam van de specialist en in welk ziekenhuis is hij/zij werkzaam? Als er sprake is van incidenteel medicijngebruik dan moet er een verklaring ingevuld worden voor of op de dag dat de medicijnen moeten worden toegediend. Er worden medicijnen toegediend die door de arts of specialist worden voorgeschreven. En evt. zelfmedicatie (bv paracetamol) dit wordt alleen gegeven uit medisch oogpunt. Is er sprake van een allergie? JaNee Zo ja, welke? Welke kinderziektes heeft uw kind gehad? Welke consultatiebureau bezoekt uw kind? Welke intentingen heeft uw kind tot nu toe gehad? DKTP 1DKTP 2DKTP 3DKTP 4BMRHIB 1HIB 2HIB 3HIB 4Meningokokken Hoe ziet het voedingsschema van uw kind eruit? (tijdstip en soort voeding) Is uw kind vegetarisch? JaNee Is er sprake van een dieet om medische redenen? JaNee Zo ja, welke? Geloofsovertuiging Is er sprake van een geloofsovertuiging? JaNee Zijn er vanuit uw geloofsovertuiging bepaalde zaken waar wij, indien mogelijk, rekening mee kunnen houden? Gedrag/ontwikkeling Hoe zou u uw kind omschrijven? Denk daarbij aan de volgende punten: Karakteromschrijving Verbaal of NON verbaal Interesses op het gebied van spel en activiteit Sociale contacten Zelfvertrouwen Hoe reageert uw kind op andere omstandigheden/veranderingen? Zoals op bezoek gaan of verandering in het dagritme. Hoe reageert uw kind op andere kinderen? Is hij/zij gewend met andere kinderen te spelen? Troosten; hoe wil uw kind graag getroost worden? Wat is het slaapritme van uw kind? Hoe slaapt uw kind? Denk aan slaaphouding, knuffel, speen, hoelang en waar. Indien uw kind: op de buik slaapt, zie protocol Wiegendood, ingebakerd moet worden, slaapt met grote doek of knuffel, moet daar de verklaring omgaan met kinderen voor worden ingevuld. Is uw kind zindelijk? (afhankelijk van de leeftijd) JaNee Eventuele gemaakte afspraken: Toestemming: Foto, video en website Regelmatig worden door groepsleiding en eventueel aanwezige ouders, foto’s of video opnames gemaakt tijdens verschillende gelegenheden. Bijvoorbeeld tijdens uitstapjes, verjaardagen, kerstmis of Sinterklaas. Hiervoor hebben wij uw schriftelijke toestemming nodig. Uiteraard kunt u op deze verklaring, mocht u daar aanleiding toe hebben, terugkomen. Hierbij verklaar ik, dat Ik wel toestemming geef mijn kind tijdens de bovenstaande gelegenheden te fotograferen dan wel te filmen.Ik geen toestemming geef mijn kind tijdens de bovenstaande gelegenheden te fotograferen dan wel te filmen. Hierbij verklaar ik, dat Ik wel toestemming geef om de gemaakte foto’s op onze website te plaatsen.Ik geen toestemming geef om de gemaakte foto’s op onze website te plaatsen. Toestemming: Facebook Ook zitten wij op Facebook, hier kunnen wij moment opnames van de groep opzetten en bent u direct op de hoogte. Hierbij verklaar ik, dat Ik wel toestemming geef om de gemaakte foto’s op facebook te plaatsen.Ik geen toestemming geef om de gemaakte foto’s op facebook te plaatsen. Toestemming: Uitstapjes Wij organiseren van tijd tot tijd activiteiten die buiten het kindercentrum plaatsvinden: uitstapjes. Er zijn uitstapjes naar de kinderboerderij, park of speeltuin. Zelfs wandelen is een uitstapje. Bij uitstapjes is er altijd voldoende leiding aanwezig. Het aantal hangt af van de aard van het uitstapje, de leeftijd van de kinderen en de vervoersmiddelen die gebruikt worden. De kinderen en leiding zijn tijdens de uitstapjes – net als gedurende het verblijf in en om het kindercentrum – verzekerd in geval van wettelijke aansprakelijkheid en ongevallen. Uw kind mag alleen mee met uitstapjes als u daarvoor schriftelijk toestemming heeft gegeven. Daarom kunt u met deze verklaring wel of geen toestemming geven. Hierbij verklaar ik, dat Ik wel toestemming geef voor uitstapjes.Ik geen toestemming geef voor uitstapjes. Intercollegiaal overleg Tweemaal per jaar is er een KdO (kinder die opvallen) overleg met de wijkverpleegkundige van het consultatiebureau, een orthopedagogisch medewerker van Alert4you en de Berendijk. Tijdens deze overlegmomenten zullen kinderen die opvallen besproken worden. Wanneer uw kind tijdens dit overleg wordt besproken, zult u hiervan op de hoogte worden gebracht. Aansprakelijkheid persoonlijke eigendommen Als uw kind spullen van huis meeneemt bijvoorbeeld; dvd, speelgoed of andere zaken, kan kindercentrum de Berendijk bij eventuele schade of verlies niet aansprakelijk gesteld worden. Hiervoor vragen wij uw handtekening voor gezien en akkoord. Huisregels U krijgt bij uitgifte van dit formulier ook de huisregels. Wij vragen u deze zorgvuldig door te lezen. Door ondertekening van deze plaatsingsgegeven gaat u akkoord met onze huisregels. Mocht u na het doorlezen nog vragen hebben kunt u deze stellen aan de pm’er van de groep of de directie. Privacybeleid Ons kindercentrum borgt het recht op privacy. Hoe wij dit vorm hebben gegeven kunt u lezen in ons Privacy beleid. Deze kunt u vinden op onze website. Datum: Plaats: Handtekening ouder:
